Autor: Jean Gaona

ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA

La alergia a proteína de leche de vaca (APLV) es una reacción adversa que ocurre tras la ingesta de proteínas de leche de vaca y es mediada por un mecanismo inmunológico. La reacción inmune puede ser mediada por IgE, NO mediada por IgE o mixta. La prevalencia estimada de APLV en el primer año de vida está entre 1,6 y 3% y disminuye a menos del 1% en niños mayores de 6 años. En Colombia se desconoce la prevalencia. Es frecuente la asociación de APLV con el posterior desarrollo de asma, rinitis y/o dermatitis atópica.

La leche de vaca contiene cerca de 25 proteínas diferentes (3gr de proteína por 100 ml): caseínas (alpha(S1), alpha (S2), beta y Kappa) y proteínas séricas (alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina, lactoferrina bovina, seroalbúmina bovina e inmunoglobulinas bovinas). En proporción de 80 y 20% respectivamente. Cualquiera de estas proteínas puede actuar como un alérgeno y la mayoría de los pacientes con APLV IgE mediada presentan polisensibilización. Los alérgenos predominantes son caseínas, beta-lactoglobulina y alpha-lactoalbúmina. La sensibilización a seroalbúmina bovina puede ser la responsable de la alergia a ternera vista en algunos de estos pacientes. Dado que es una proteína sensible al calor, la mayoría de los estudios reportan buena tolerancia a la carne de ternera cocida.

La leche de otros mamíferos contiene proteínas con estructuras y propiedades biológicas similares a las de leche de vaca por lo tanto puede producirse reactividad cruzada. La similitud de proteínas es muy alta con leche de oveja y cabra (80-90%) por tanto la mayoría de pacientes con APLV no toleran este tipo de leches.

La tolerancia es una respuesta inmune normal ante la ingesta de leche y otros alimentos. Las razones por las cuales una pequeña proporción de la población presenta una respuesta inmune anormal manifestada como hipersensibilidad a los componentes de alimentos (básicamente a las proteínas) no es clara. Aunque la predisposición hereditaria parece jugar un rol, la expresión fenotípica de alergia parece ser mediada por interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales. Los factores ambientales incluyen la higiene, variaciones en la ingesta de ácidos grasos, antioxidantes, vitamina D y el consumo de alimentos procesados. Otro de los factores predisponentes es el parto por cesárea. Niños con niveles de IgE total > 10.000 kU/l) tienen mayor riesgo de presentar dermatitis atópica grave, sensibilización a alérgenos alimentarios e inhalados y anafilaxia comparados con niños que tienen niveles de IgE total más bajos (1000-4000 kU/l).

El inicio de los síntomas coincide con la introducción de leche de vaca en la dieta del paciente después de un periodo de lactancia materna. Dicha introducción es usualmente en la forma de leche de fórmula pero los síntomas también pueden ser causados por la introducción de leche entera en papillas o productos lácteos fermentados. En la mayoría de los casos los síntomas inician en el primer año de vida y excepcionalmente aparecen después de los 2 años. Las manifestaciones clínicas pueden ocurrir con la primera exposición (o aparentemente la primera ingesta) en hasta un 60% de los casos y quizás tolere el paciente la primera exposición (dado que esta desencadenará la sensibilización). El intervalo entre el inicio de la leche de fórmula y la aparición de los síntomas usualmente no es mayor a una semana. Otras formas menos comunes para el inicio de las manifestaciones clínicas son a través del contacto con la piel, besos, caricias, o contacto con alimentos consumidos por otra persona. En casos muy raros y solo en la presencia de una dieta materna sobrecargada de leche de vaca, los síntomas se pueden desarrollar durante la lactancia materna exclusiva como resultado de la secreción de proteínas bovinas en la leche materna.

Los síntomas usualmente se desarrollan a los pocos minutos tras la ingesta de leche de vaca y la mayoría se presentan dentro de la primera hora posterior a la toma. Aquellas reacciones que se presentan varias horas o incluso días después del consumo de leche de vaca son usualmente no mediadas por IgE.

Las manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas inmediatas comprenden síntomas cutáneos (70-75%), gastrointestinales (13-34%), respiratorios (1-8%), anafilaxias graves (1-4%). Dentro de los síntomas cutáneos están: eritema, urticaria, angioedema. Entre un 10 y 15% del total de pacientes experimentan solo síntomas locales como eritema perioral. Estas presentaciones leves pueden preceder otros episodios de mayor intensidad. Síntomas gastrointestinales: vómitos inmediatos, reflujo gastroesofágico, diarrea. Rechazo sistemático al biberón junto con llanto e irritabilidad en lactantes sin otras manifestaciones de la enfermedad pueden ser signos tempranos sugestivos de APLV. Aunque tales síntomas pronto son seguidos de otras manifestaciones más objetivas. Síntomas respiratorios: rinoconjuntivitis aguda, rinorrea, estornudos, lagrimeo, disfonía leve, disnea, broncoespasmo, estridor. Anafilaxia: No hay datos acerca de la incidencia y prevalencia de la anafilaxia debida a proteínas de leche de vaca. La incidencia de anafilaxia es tres veces mayor en los primeros cuatro años de vida que en la población general y la leche de vaca es uno de los principales alimentos implicados. Manifestaciones clínicas graves son frecuentes en pacientes sobre los 4-5 años de edad con persistencia de la APLV.

El diagnóstico de APLV IgE mediada debe basarse en manifestaciones clínicas sugestivas y es confirmado o descartado por los hallazgos de un estudio alergológico completo incluyendo pruebas cutáneas y/o test in vitro a la leche y sus fracciones alergénicas. A menudo se requiere de la realización de pruebas de exposición controlada. En los niños el diagnóstico de APLV debe ser regularmente revisado y actualizado dado que las manifestaciones clínicas son transitorias en la mayoría de los casos. Mantener un diagnóstico de APLV con la consecuente dieta de eliminación en un paciente que quizás actualmente puede ser tolerante, genera una serie de implicaciones desde el punto de vista nutricional, personal, familiar y sanitario que deben ser evitadas. La frecuencia con la cual la revisión diagnóstica debe llevarse a acabo después del diagnóstico inicial no ha sido bien establecida y este es uno de los factores que condicionan la gran variabilidad en las tasas de prevalencia de alergia actuales reportadas en la literatura.

El tratamiento de la APLV se basa en una dieta de eliminación de proteínas de leche de vaca con los siguientes objetivos: desaparición completa de los síntomas y alimentación adecuada del paciente garantizándole todos los nutrientes necesarios para un desarrollo y crecimiento normal en un periodo crítico de la vida. Este aspecto es particularmente importante en pacientes con alergia alimentaria múltiple.

Distintas situaciones pueden encontrarse en niños con APLV dependiendo de la edad del paciente y el tipo de alimentación que esté recibiendo: 1. Lactantes con APLV alimentados con lactancia materna exclusiva: la leche materna puede contener proteínas de leche de vaca por lo tanto es importante que la madre haga una dieta exenta de dichas proteínas y debe recibir suplemento de calcio diariamente. Aunque estos casos son excepcionales. 2. Lactantes con alimentación artificial o mixta: si el niño requiere suplementación o es alimentado con leche de fórmula debe emplearse una fórmula sustituta de eficacia demostrada en el manejo de la APLV. Una fórmula de sustitución ideal debería ofrecer las siguientes propiedades: Seguridad, sin reactividad cruzada con las proteínas de leche de vaca, adecuada nutrición para el niño, buena palatabilidad, facilitar la adquisición de tolerancia y bajo precio. Las siguientes opciones de tratamiento están disponibles para lactantes y niños con APLV: Fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) de proteínas de leche de vaca, fórmulas derivadas de proteínas de soja modificada, fórmulas de arroz hidrolizado y fórmulas elementales a base de aminoácidos.

Las fórmulas parcialmente hidrolizadas de proteínas de leche de vaca NO están indicadas en el tratamiento de la APLV.

La dieta de eliminación se refiere a dieta exenta de leche y productos que la puedan contener como: yogures, quesos, pudines, mantequillas, cremas, etc. Se deben individualizar los controles dietéticos y nutricionales para asegurar una adecuada ingesta de proteínas, calcio, vitaminas A y D para estar seguros que el crecimiento es normal para la edad del paciente. A la familia y en caso que sean niños que asisten al jardín y/o colegio se les debe dar información acerca de las medidas para evitar la leche y productos lácteos y entrenamiento en cómo manejar de manera adecuada una posible reacción adversa. Se debe chequear cuidadosamente los etiquetados de los alimentos procesados. Las proteínas de leche de vaca pueden recibir diferentes denominaciones tales como: caseinato de sodio, caseinato de calcio, caseinato de potasio, caseinato de magnesio, hidrolizado de proteínas, caseína, suero de leche, H4511, H4512, lactoalbúmina o lactoglobulina. Muchos productos que contienen leche de vaca son vendidos en puntos de venta de comida rápida, panaderías y restaurantes y sus ingredientes muchas veces no son fáciles de identificar. La contaminación cruzada con leche es mucho mas probable en tales casos. La introducción de la alimentación complementaria no debe retrasarse.

En la actualidad existe un tratamiento conocido como inmunoterapia oral que busca el objetivo de inducir tolerancia a la leche, mejorando la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Consiste en la administración del alérgeno (leche) vía oral iniciando con cantidades mínimas y gradualmente se van incrementando las dosis hasta alcanzar la cantidad adecuada para la edad del paciente. Las dosis de mantenimiento se continúan administrando en casa. El objetivo es lograr la tolerancia inmunológica. Se han logrado muy buenos resultados aunque hay que resaltar que dicho tratamiento debe ser siempre realizado en un centro con experiencia en inmunoterapia oral y que cuente con la capacidad de tratar posibles reacciones adversas.

Fuentes:

www.seicap.es

www.seaic.org

Realizado por:

Carolina Bustos S.

Alergóloga Pediatra

U Javeriana – U de Barcelona

Miembro ACAAI

ASMA Y MEDICACIÓN PARA EL ASMA EN TIEMPOS DE COVID-19

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) es el agente causal de la enfermedad COVID-19. Hasta el momento no existe claridad científica sobre si los pacientes con asma tienen mayor riesgo de infección por coronavirus o un peor desenlace. En un estudio llevado a cabo en Wuhan, la prevalencia de asma en pacientes con COVID-19 fue de 0.9%, lo que es marcadamente más baja que la de la población adulta general de esta ciudad. En Nueva York, entre 5,700 pacientes hospitalizados con COVID-19, la prevalencia de asma fue de 9% y el centro para el control y la prevención de enfermedades (CDC) de EE. UU propuso que las personas con asma moderada a grave pueden tener mayor riesgo de enfermarse gravemente con COVID-19 y desencadenar un ataque de asma. En el Reino Unido, se encontró un mayor riesgo de COVID-19 grave en pacientes con asma, así como un mayor riesgo de muerte, en particular en pacientes que tenían uso reciente de corticosteroides orales. Por lo tanto, y considerando que el conocimiento alrededor del COVID-19 es cambiante, si los pacientes con asma tienen un riesgo mayor o menor de adquirir COVID-19, esto puede depender de la geografía, la edad, las predisposiciones genéticas, el origen étnico, la gravedad de la enfermedad y el uso de corticosteroides orales.

A pesar de la ausencia de evidencia que sustente el riesgo de infección por asma, lo que si es claro es que el tratamiento instaurado de los pacientes se debe continuar siguiendo los parámetros actuales del control del asma. Suspender la medicación para el asma por temor a tener mas riesgo de COVID-19, puede llevar a exacerbaciones del asma, particularmente en pacientes con asma grave y aumentar la posibilidad de que los pacientes tengan la necesidad de asistir a un servicio de urgencias donde estarían más expuestos.

La academia europea de asma e inmunología clínica sugiere que los pacientes con asma deben continuar con su medicación de base, incluyendo los corticosteroides orales o los medicamentos biológicos, igualmente el aumento de dosis para lograr el control de la enfermedad no esta contraindicado en este momento de pandemia.

Finalmente, todos los pacientes deben seguir las instrucciones de autocuidado para evitar el riesgo de contagio, y seguir las indicaciones de su médico tratante.

Fuente:

Jean Bousquet et al. ARIA-EAACI statement on Asthma and COVID-19 (June 2, 2020). Allergy. (2020)

Material preparado por: Dr. Steven Abreu

Miembro ACAAI.

RINITIS ALÉRGICA

La rinitis alérgica es una entidad, caracterizada por una inflamación de las capas internas de la nariz, que puede ser ocasionada por alergia a sustancias medioambientales que son inhaladas, ingresando a las fosas nasales donde generan toda la reacción inflamatoria. Cuando los síntomas nasales se acompañan de síntomas oculares, se habla de rinoconjuntivitis.

La rinitis se manifiesta mediante estornudos, que ocurren frecuentemente en salvas, es decir, se estornuda muchas veces seguidas y de forma matinal o con la exposición a la sustancia a la cual se es alérgico. Igualmente se presenta abundante producción de moco nasal que suele ser transparente, rasquiña en la nariz lo que lleva a que el paciente se frote la nariz constantemente (saludo alérgico), y finalmente sensación de obstrucción nasal, ocasionando respiración oral, ronquido nocturno y aparición de ojeras. Otros síntomas que también acompañan a la rinitis alérgica son la rasquiña de oídos y de paladar, el carraspeo y en ocasiones la tos.

Según la frecuencia de aparición de los síntomas, la rinitis alérgica puede ser clasificada en intermitente, con se manifiesta menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas al año, o persistentes, con síntomas más de 4 días a la semana y además más de 4 semanas al año. De acuerdo a la severidad hablamos de rinitis leve cuando los síntomas no son molestos y rinitis moderada-grave si los síntomas son molestos, o afectan el desarrollo de las actividades diarias, el trabajo, la escuela, el ocio, el deporte o interfieren el sueño.

La rinitis alérgica puede estar causada fundamentalmente por sustancias que se respiran, llamadas alérgenos inhalantes o aeroalérgenos, tales como los ácaros del polvo doméstico, los pólenes, epitelios de animales (el perro y el gato son los más comunes), cucaracha, látex entre otros.

El diagnóstico de la rinitis es clínico, es decir, por los síntomas que presenta el paciente. Para considerarla como alérgica se ha de demostrar que el paciente tiene alguna alergia, con pruebas en piel (prick test) o análisis de sangre (medición de IgE frente a cada alérgeno), y que esa alergia es la responsable de los síntomas. Otras veces puede ser necesaria una prueba de provocación, en la que se expone al paciente a los inhalantes sospechosos y se evalúan los cambios de los síntomas y mediciones nasales.

El tratamiento comprende: medicamentos aliviadores durante las exacerbaciones, como los antihistamínicos orales; medicamentos controladores, los cuales se usan de forma diaria y que buscan reducir la inflamación nasal y prevenir las crisis. Dentro de este grupo están los corticoides nasales, solos o combinado con antihistamínicos nasales. Finalmente, cuando se reconoce una causa específica (ácaros, epitelio, pólenes) y el paciente no mejora con los anteriores medicamentos, se puede indicar un tratamiento etiológico, como la inmunoterapia o “vacunas para la alergia” que buscan que el cuerpo se adapte a esa causa y no le genere daño.

La rinitis puede evolucionar de todas las formas. Puede mejorar empeorar, o permanecer igual, por eso es importante mantener un adecuado seguimiento con tu alergólogo de confianza, especialmente en estos tiempos de contingencia, donde algunos síntomas de la rinitis pueden ser confundidos con covid-19. Es importante recordar que ésta última suele cursar con fiebre, a diferencia de la rinitis alérgica. Por último, recuerda: “el cuidado de las enfermedades alérgicas no se detiene durante la pandemia”, en concordancia con el lema de la Semana Mundial de la Alergia 2020.

Realizado por:

Dolly Vanessa Rojas Mejía

Especialista en Alergología de la Universidad Icesi – Fundación Valle del Lili

Especialista en Pediatría – Universidad Surcolombiana

CUIDADOS DE LA PIEL EN DERMATITIS ATÓPICA

La dermatitis atópica (DA) es un proceso inflamatorio de la piel caracterizado por prurito intenso y piel seca, su evolución suele ser crónica y cursa con periodos de exacerbación conocidos como “brotes”. Se puede presentar en pacientes de cualquier edad aunque es mucho más frecuente en niños. En el primer año de vida se diagnostica el 50% de los casos.

Durante las tres últimas décadas ha aumentado la incidencia de la DA afectando hasta un 20% de los niños, esto genera un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. En la etiopatogenia de la DA intervienen tres factores: la predisposición genética, disfunción de la barrera cutánea que facilita la entrada de alérgenos, irritantes, microorganismos y la inflamación persistente de la dermis; estos factores se interrelacionan lo cual contribuye a la cronicidad y gravedad de la DA.

El tratamiento de la DA debe ir enfocado a reducir los síntomas, las lesiones, prevenir las exacerbaciones y disminuir los efectos secundarios de los medicamentos. Hay dos pilares fundamentales: Hidratación adecuada de la piel y uso de corticoides tópicos.

Existen una serie de normas generales que ayudan al cuidado de la piel en pacientes con DA tales como:

1.Clima: Factores como humedad, contaminación y temperatura pueden influir en el curso clínico. El frio deshidrata la piel y la empeora. Es aconsejable un clima de temperatura suave, ambiente soleado con una humedad media-alta y sin contaminación ambiental. Se ha visto que los niños en época de vacaciones al tomar baños en el agua del mar mejoran de su dermatitis.

2.Baño: Se recomiendan baños cortos (aproximadamente 5 min de duración) con agua tibia (aprox 33 grados centígrados). Sirve para relajar al niño y mejora la DA. Se debe realizar incluso cuando hayan lesiones infectadas. Ayuda a limpiar la piel, elimina costras y facilita la aplicación posterior de cremas. Los jabones empleados deben ser de pH neutro o ácido esto con el objeto de mantener el manto graso de la piel y disminuir la colonización bacteriana. Al terminar el baño se debe secar la piel de manera suave sin frotar y posteriormente aplicar las cremas de acuerdo a indicación médica.

3.Ropa: Es aconsejable el uso de ropa suelta de algodón o de fibra mezclada con algodón suave. Retirar las etiquetas y no usar ropa con costuras gruesas que rocen la piel. Debe lavarse con detergentes suaves y enjugar bastante bien. No usar suavizantes.

4.Existe una gran variedad de productos que pueden controlar los síntomas y dar una mejor calidad de vida a los pacientes. Es importante su aplicación de manera constante para reducir de forma significativa las recaídas. Dentro tales productos tenemos los siguientes: -Humectantes o emolientes: favorecen la retención de agua en la piel y la mantienen hidratada. Se encuentran en forma de cremas, lociones, leches, etc. Se recomienda aplicarlas idealmente después del baño. No es aconsejable aplicarlas en lesiones exudativas dado que pueden empeorar dichas lesiones. -Loción: Indicadas en lesiones exudativas. -Aceites: Se pueden aplicar después del baño con la piel húmeda. Dejan la piel muy bien hidratada. -Cremas: Son una mezcla de sustancias grasas disueltas en agua. Se emplean para lesiones agudas y subagudas pero no en lesiones húmedas. -Pomada: Indicadas en zonas de piel gruesas (codos, rodillas, palmas, plantas), lesiones secas o liquenificadas.

Diversos estudios sugieren que el uso de emolientes suaves desde el nacimiento podrían proteger contra el inicio de la inflamación de la piel en los recién nacidos, corrigiendo la disfunción subclínica de la barrera cutánea y la inflamación temprana.

5. Control del picor: Se logra cuando los cuidados de la piel y el tratamiento son correctos. Es importante que los pacientes con DA tengan siempre sus uñas cortas para evitar lesiones por rascado o sobreinfecciones. Si las lesiones están controladas el picor desaparece. Medicamentos como los antihistamínicos pueden ayudar al control del prurito.

6.Fototerapia: La fototerapia UVB de banda ancha en una buena elección en la edad pediátrica. Tiene efectos antiinflamatorios y reduce la colonización por bacterias como el Staphylococcus aureus. No está indicada en menores de 12 años. Ayuda en el tratamiento de mantenimiento al usar corticoides.

7. Tratamiento farmacológico: Tiene como objetivos disminuir la inflamación, evitar las recaídas, mantener la piel bien hidratada y controlar los síntomas que afectan la calidad de vida. En este grupo encontramos los antihistamínicos (ayudan al control del picor), corticoides sistémicos (no tienen indicación habitual, solo en casos de brotes intensos que no han respondido al tratamiento tópico), antibióticos (en caso de sobreinfección bacteriana), inmunomoduladores sistémicos (modifican la respuesta inmunológica anómala) y tratamiento tópico (corticoides, inmunomoduladores y antibióticos). Durante los últimos años han surgido terapias adicionales conocidas como agentes biológicos (anticuerpos monoclonales) que son de gran utilidad en los pacientes con DA refractaria a los tratamientos convencionales.

Es muy importante que los pacientes comprendan que cuando hablamos de DA hacemos referencia a una enfermedad crónica que no tiene un tratamiento curativo pero que puede mejorar con la edad y realizando correctamente las instrucciones dadas por tu médico alergólogo.

Fuentes:

www.seicap.es

www.onlinelibrary.wiley.com – Pediatric Allergy and Immunology

Realizado por:

Carolina Bustos S.

Alergóloga Pediatra

Miembro ACAAI