ALERGIA A PROTEINA DE LECHE DE VACA

La alergia a proteína de leche de vaca (APLV) es una reacción adversa que ocurre tras la ingesta de proteínas de leche de vaca y es mediada por un mecanismo inmunológico. La reacción inmune puede ser mediada por IgE, NO mediada por IgE o mixta. La prevalencia estimada de APLV en el primer año de vida está entre 1,6 y 3% y disminuye a menos del 1% en niños mayores de 6 años. En Colombia se desconoce la prevalencia. Es frecuente la asociación de APLV con el posterior desarrollo de asma, rinitis y/o dermatitis atópica.

La leche de vaca contiene cerca de 25 proteínas diferentes (3gr de proteína por 100 ml): caseínas (alpha(S1), alpha (S2), beta y Kappa) y proteínas séricas (alfa-lactoalbúmina, beta-lactoglobulina, lactoferrina bovina, seroalbúmina bovina e inmunoglobulinas bovinas). En proporción de 80 y 20% respectivamente. Cualquiera de estas proteínas puede actuar como un alérgeno y la mayoría de los pacientes con APLV IgE mediada presentan polisensibilización. Los alérgenos predominantes son caseínas, beta-lactoglobulina y alpha-lactoalbúmina. La sensibilización a seroalbúmina bovina puede ser la responsable de la alergia a ternera vista en algunos de estos pacientes. Dado que es una proteína sensible al calor, la mayoría de los estudios reportan buena tolerancia a la carne de ternera cocida.

La leche de otros mamíferos contiene proteínas con estructuras y propiedades biológicas similares a las de leche de vaca por lo tanto puede producirse reactividad cruzada. La similitud de proteínas es muy alta con leche de oveja y cabra (80-90%) por tanto la mayoría de pacientes con APLV no toleran este tipo de leches.

La tolerancia es una respuesta inmune normal ante la ingesta de leche y otros alimentos. Las razones por las cuales una pequeña proporción de la población presenta una respuesta inmune anormal manifestada como hipersensibilidad a los componentes de alimentos (básicamente a las proteínas) no es clara. Aunque la predisposición hereditaria parece jugar un rol, la expresión fenotípica de alergia parece ser mediada por interacciones complejas entre factores genéticos y ambientales. Los factores ambientales incluyen la higiene, variaciones en la ingesta de ácidos grasos, antioxidantes, vitamina D y el consumo de alimentos procesados. Otro de los factores predisponentes es el parto por cesárea. Niños con niveles de IgE total > 10.000 kU/l) tienen mayor riesgo de presentar dermatitis atópica grave, sensibilización a alérgenos alimentarios e inhalados y anafilaxia comparados con niños que tienen niveles de IgE total más bajos (1000-4000 kU/l).

El inicio de los síntomas coincide con la introducción de leche de vaca en la dieta del paciente después de un periodo de lactancia materna. Dicha introducción es usualmente en la forma de leche de fórmula pero los síntomas también pueden ser causados por la introducción de leche entera en papillas o productos lácteos fermentados. En la mayoría de los casos los síntomas inician en el primer año de vida y excepcionalmente aparecen después de los 2 años. Las manifestaciones clínicas pueden ocurrir con la primera exposición (o aparentemente la primera ingesta) en hasta un 60% de los casos y quizás tolere el paciente la primera exposición (dado que esta desencadenará la sensibilización). El intervalo entre el inicio de la leche de fórmula y la aparición de los síntomas usualmente no es mayor a una semana. Otras formas menos comunes para el inicio de las manifestaciones clínicas son a través del contacto con la piel, besos, caricias, o contacto con alimentos consumidos por otra persona. En casos muy raros y solo en la presencia de una dieta materna sobrecargada de leche de vaca, los síntomas se pueden desarrollar durante la lactancia materna exclusiva como resultado de la secreción de proteínas bovinas en la leche materna.

Los síntomas usualmente se desarrollan a los pocos minutos tras la ingesta de leche de vaca y la mayoría se presentan dentro de la primera hora posterior a la toma. Aquellas reacciones que se presentan varias horas o incluso días después del consumo de leche de vaca son usualmente no mediadas por IgE.

Las manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas inmediatas comprenden síntomas cutáneos (70-75%), gastrointestinales (13-34%), respiratorios (1-8%), anafilaxias graves (1-4%). Dentro de los síntomas cutáneos están: eritema, urticaria, angioedema. Entre un 10 y 15% del total de pacientes experimentan solo síntomas locales como eritema perioral. Estas presentaciones leves pueden preceder otros episodios de mayor intensidad. Síntomas gastrointestinales: vómitos inmediatos, reflujo gastroesofágico, diarrea. Rechazo sistemático al biberón junto con llanto e irritabilidad en lactantes sin otras manifestaciones de la enfermedad pueden ser signos tempranos sugestivos de APLV. Aunque tales síntomas pronto son seguidos de otras manifestaciones más objetivas. Síntomas respiratorios: rinoconjuntivitis aguda, rinorrea, estornudos, lagrimeo, disfonía leve, disnea, broncoespasmo, estridor. Anafilaxia: No hay datos acerca de la incidencia y prevalencia de la anafilaxia debida a proteínas de leche de vaca. La incidencia de anafilaxia es tres veces mayor en los primeros cuatro años de vida que en la población general y la leche de vaca es uno de los principales alimentos implicados. Manifestaciones clínicas graves son frecuentes en pacientes sobre los 4-5 años de edad con persistencia de la APLV.

El diagnóstico de APLV IgE mediada debe basarse en manifestaciones clínicas sugestivas y es confirmado o descartado por los hallazgos de un estudio alergológico completo incluyendo pruebas cutáneas y/o test in vitro a la leche y sus fracciones alergénicas. A menudo se requiere de la realización de pruebas de exposición controlada. En los niños el diagnóstico de APLV debe ser regularmente revisado y actualizado dado que las manifestaciones clínicas son transitorias en la mayoría de los casos. Mantener un diagnóstico de APLV con la consecuente dieta de eliminación en un paciente que quizás actualmente puede ser tolerante, genera una serie de implicaciones desde el punto de vista nutricional, personal, familiar y sanitario que deben ser evitadas. La frecuencia con la cual la revisión diagnóstica debe llevarse a acabo después del diagnóstico inicial no ha sido bien establecida y este es uno de los factores que condicionan la gran variabilidad en las tasas de prevalencia de alergia actuales reportadas en la literatura.

El tratamiento de la APLV se basa en una dieta de eliminación de proteínas de leche de vaca con los siguientes objetivos: desaparición completa de los síntomas y alimentación adecuada del paciente garantizándole todos los nutrientes necesarios para un desarrollo y crecimiento normal en un periodo crítico de la vida. Este aspecto es particularmente importante en pacientes con alergia alimentaria múltiple.

Distintas situaciones pueden encontrarse en niños con APLV dependiendo de la edad del paciente y el tipo de alimentación que esté recibiendo: 1. Lactantes con APLV alimentados con lactancia materna exclusiva: la leche materna puede contener proteínas de leche de vaca por lo tanto es importante que la madre haga una dieta exenta de dichas proteínas y debe recibir suplemento de calcio diariamente. Aunque estos casos son excepcionales. 2. Lactantes con alimentación artificial o mixta: si el niño requiere suplementación o es alimentado con leche de fórmula debe emplearse una fórmula sustituta de eficacia demostrada en el manejo de la APLV. Una fórmula de sustitución ideal debería ofrecer las siguientes propiedades: Seguridad, sin reactividad cruzada con las proteínas de leche de vaca, adecuada nutrición para el niño, buena palatabilidad, facilitar la adquisición de tolerancia y bajo precio. Las siguientes opciones de tratamiento están disponibles para lactantes y niños con APLV: Fórmulas extensamente hidrolizadas (FEH) de proteínas de leche de vaca, fórmulas derivadas de proteínas de soja modificada, fórmulas de arroz hidrolizado y fórmulas elementales a base de aminoácidos.

Las fórmulas parcialmente hidrolizadas de proteínas de leche de vaca NO están indicadas en el tratamiento de la APLV.

La dieta de eliminación se refiere a dieta exenta de leche y productos que la puedan contener como: yogures, quesos, pudines, mantequillas, cremas, etc. Se deben individualizar los controles dietéticos y nutricionales para asegurar una adecuada ingesta de proteínas, calcio, vitaminas A y D para estar seguros que el crecimiento es normal para la edad del paciente. A la familia y en caso que sean niños que asisten al jardín y/o colegio se les debe dar información acerca de las medidas para evitar la leche y productos lácteos y entrenamiento en cómo manejar de manera adecuada una posible reacción adversa. Se debe chequear cuidadosamente los etiquetados de los alimentos procesados. Las proteínas de leche de vaca pueden recibir diferentes denominaciones tales como: caseinato de sodio, caseinato de calcio, caseinato de potasio, caseinato de magnesio, hidrolizado de proteínas, caseína, suero de leche, H4511, H4512, lactoalbúmina o lactoglobulina. Muchos productos que contienen leche de vaca son vendidos en puntos de venta de comida rápida, panaderías y restaurantes y sus ingredientes muchas veces no son fáciles de identificar. La contaminación cruzada con leche es mucho mas probable en tales casos. La introducción de la alimentación complementaria no debe retrasarse.

En la actualidad existe un tratamiento conocido como inmunoterapia oral que busca el objetivo de inducir tolerancia a la leche, mejorando la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Consiste en la administración del alérgeno (leche) vía oral iniciando con cantidades mínimas y gradualmente se van incrementando las dosis hasta alcanzar la cantidad adecuada para la edad del paciente. Las dosis de mantenimiento se continúan administrando en casa. El objetivo es lograr la tolerancia inmunológica. Se han logrado muy buenos resultados aunque hay que resaltar que dicho tratamiento debe ser siempre realizado en un centro con experiencia en inmunoterapia oral y que cuente con la capacidad de tratar posibles reacciones adversas.

Fuentes:

www.seicap.es

www.seaic.org

Realizado por:

Carolina Bustos S.

Alergóloga Pediatra

U Javeriana – U de Barcelona

Miembro ACAAI